基     本    信    息
姓    名			通讯录非 保密项目			性    别
出生日期						籍    贯
民    族						身份证号
联    系    方    式
联系地址			通讯录需保密	□		邮    编
联系电话	办    公		通讯录需保密	□		住    宅			通讯录需保密	□
	电子信箱		通讯录需保密	□		手    机			通讯录需保密	□
目    前    职    业
单位名称			通讯录需保密	□		职务职称			通讯录需保密	□
接受心理咨询专业培训经历					从事心理咨询的年限
学   习   目    的
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课 程 名 称						授课老师
您获悉本课程的信息来源	请在确认项前□内划√并在括号内填上名称 网站     □    名称 （        ）       朋友推荐 □    姓名 （        ） 电话     □ 其他方式 □   （              ）					住宿是否需代为安排	否□           是□
						是否停车	否□           是□
继续报名参加团体训练小组	是□     如果调整时间，会参加□       否□         其他 □